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各種用紙ダウンロード

(周術期口腔機能管理)

周術期の口腔機能管理を算定する際に必要とされる「管理計画書」および「管理報告書」、「診療情報提供書」の様式を作成しましたので、ぜひご活用下さい。

〇管理計画書  周術期口腔機能管理計画書(PDF) 周術期口腔機能管理計画書(Word)

〇管理報告書 周術期口腔機能管理報告書(PDF) 周術期口腔機能管理報告書(Word)

〇診療情報提供書 診療情報提供書(Excel) 診療情報提供書(PDF)

 

ARONJ(骨吸収抑制薬関連顎骨壊死)予防のための連携用紙

ARONJ予防のための連携用紙(PDF) 

ARONJ予防のための連携用紙(word)

 

*地域歯科医療連携室からお願い*

 日頃より連携室の活動にご理解とご協力賜り感謝いたします。

今回、西部地域における訪問診療の実情を把握するため歯科医院に直接訪問の依頼がありましたら
報告をお願いしたく存じます。様式を作成しましたので必要事項をご記入の上、FAXまたはメール
にてお知らせ下さい。お手数おかけしますがご協力のほどよろしくお願いいたします。

訪問歯科診療・連絡票(word)  〇訪問歯科診療・連絡票(PDF)